T.C. Sağlık Bakanlığı

Gizlilik Talebi Var mı

Hayır İse Adı Soyadı

E-Posta

Çalıştığı Görev ve Birim

Hasta Güvenliği

İlaç Güvenliği (İlaç uygulama hataları vb.)

Cerrahi Güvenlik (Yanlış taraf/diş cerrahisi vb.)

Tesis Güvenliği (Can ve mal güvenliğini tehdit edici olaylar vb.)

Düşmeler (Ayaktan ve yatan hasta düşmeleri)

Radyasyon Güvenliği (Alınan tedbirlere uyulmaması)

Bilgi Güvenliği (Hasta bilgilerinin üçüncü kişilerle paylaşılması vb.)

Tıbbi Cihaz-Malzeme Güvenliği(Uygunsuz cihaz /malzeme kullanımı)

Hasta Mahremiyeti

Eksik doldurulan renkli kod bildirim formları

Ulaşma süresi üç dakikayı aşan mavi kod uygulamaları

Hatalı Kimliklendirilen Ölçü

Enfeksiyon kontrolü uygulama hataları (sterilizasyon dezenfeksiyon vb.)

Kaybolan Ölçü-Alçı Model-Protez

Diğer:

Çalışan Güvenliği

Olayın Gerçekleştiği Yer :

Olayın Tarihi :

Olayın İçeriği

Olayın Konusu

OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)

BİLDİRİM SİSTEMİNE İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)

Durumu

Gerçekleşen Olay

Ramak Kala Olay

Hukuka Yasıyan Olay

ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ